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<title>none</title>
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<body class="MSC_Body" style="border: 0px none black; margin: 0px; padding: 0px; background-color: transparent;">
<p><h1>Anfrage - Privatumzug / Firmenumzug</h1></p>
<form action="" method="post">
<p>
<label for="request_anrede">Anrede</label>
<select name="request_anrede" id="request_anrede">
<option value="Herr">Herr</option>
<option value="Frau">Frau</option>
</select>
</p>
<p>
<label for="request_vor_und_nachname">Name, Vorname</label><br />
<input type="text" name="request_vor_und_nachname" value="" id="request_vor_und_nachname" /> *
</p>
<p>
<label for="request_email">E-Mail</label><br />
<input type="text" name="request_email" value="" id="request_email" /> *
</p>
<p>
<label for="request_telefon">Telefon</label><br />
<input type="text" name="request_telefon" value="" id="request_telefon" /> *
</p>
<p>
<label for="request_fax">Telefax</label><br />
<input type="text" name="request_fax" value="" id="request_fax" />
</p>
<h3>Angaben zum alten Wohnort / Abholadresse</h3>
<p>
<label for="request_strasse">Strasse</label><br />
<input type="text" name="request_strasse" value="" id="request_strasse" />
</p>
<p>
<label for="request_plz">Plz</label> / <label for="request_ort">Ort</label><br />
<input type="text" name="request_plz" value="" id="request_plz" />
<input type="text" name="request_ort" value="" id="request_ort" /> *
</p>
<p>
<input type="checkbox" name="request_einfamilienhaus" value="Ja" id="request_einfamilienhaus" /> <label for="request_einfamilienhaus">Einfamilienhaus</label><br />
<input type="checkbox" name="request_wohnung_im" value="Ja" id="request_wohnung_im" /> <label for="request_wohnung_im">Wohnung im</label>
<input type="text" name="request_stock" value="" id="request_stock" /> Stockwerk (0 für Erdgeschoss)
</p>
<p>
<label for="request_wohnflaeche">Wohnfläche in m<sup>2</sup></label><br />
<input type="text" name="request_wohnflaeche" value="" id="request_wohnflaeche" />
</p>
<p>
<label for="request_zimmer">Anzahl der Zimmer</label><br />
<input type="text" name="request_zimmer" value="" id="request_zimmer" />
</p>
<p>
<label for="request_dachboden">Dachboden</label><br />
<select name="request_dachboden" id="request_dachboden">
<option value="Nein">Nein</option>
<option value="Ja">Ja</option>
</select>
</p>
<p>
<label for="request_keller">Keller</label><br />
<select name="request_keller" id="request_keller">
<option value="Nein">Nein</option>
<option value="Ja">Ja</option>
</select>
</p>
<p>
<label for="request_aufzug_ja">Ist ein Aufzug vorhanden</label><br />
<input type="radio" name="request_aufzug" value="Ja" id="request_aufzug_ja" /> <label for="request_aufzug_ja">Ja</label>
<input type="radio" name="request_aufzug" value="Nein" id="request_aufzug_nein" /> <label for="request_aufzug_nein">Nein</label>
</p>
<p>
<label for="request_halteverbotszone_ja">Muss eine Halteverbotszone eingerichtet werden?</label><br />
<input type="radio" name="request_halteverbotszone" value="Ja" id="request_halteverbotszone_ja" /> <label for="request_halteverbotszone_ja">Ja</label>
<input type="radio" name="request_halteverbotszone" value="Nein" id="request_halteverbotszone_nein" /> <label for="request_halteverbotszone_nein">Nein</label>
</p>
<p>
<label for="request_umzugsdatum">Umzugsdatum</label><br />
<input type="text" name="request_umzugsdatum" value="" id="request_umzugsdatum" /> *
</p>
<h2>Umzugsdetails und Leistungen</h2>
<p>
<label for="">Wird Verpackungsmaterial benötigt?</label><br />
<input type="radio" name="request_verpackungsmaterial" value="Ja" id="request_verpackungsmaterial_ja" /> <label for="request_verpackungsmaterial_ja">Ja</label>
<input type="radio" name="request_verpackungsmaterial" value="Nein" id="request_verpackungsmaterial_nein" /> <label for="request_verpackungsmaterial_nein">Nein</label>
</p>
<p>
<label for="request_packleistungen_ja_alles">Werden Packleistungen benötigt (in Kartons, Folie etc).</label><br />
<input type="radio" name="request_packleistungen" value="Ja, alles" id="request_packleistungen_ja_alles" /> <label for="request_packleistungen_ja_alles">Ja, alles</label>
<input type="radio" name="request_packleistungen" value="Ja, nur Zerbrechliches" id="request_packleistungen_nein_nur_zerbrechliches" /> <label for="request_packleistungen_nein_nur_zerbrechliches">Ja, nur Zerbrechliches</label>
<input type="radio" name="request_packleistungen" value="Nein, machen wir selbst" id="request_packleistungen_nein_machen_wir_selbst" /> <label for="request_packleistungen_nein_machen_wir_selbst">Nein, machen wir selbst</label>
</p>
<p>
<label for="request_schraenke_oder_betten">Sollen Schränke oder Betten demontiert bzw. montiert werden?</label><br />
<textarea name="request_schraenke_oder_betten" id="request_schraenke_oder_betten" rows="8" cols="40"></textarea>
</p>
<p>
<label for="request_kueche">Soll die Küche demontiert bzw. aufgebaut werden?</label><br />
<textarea name="request_kueche" id="request_kueche" rows="8" cols="40"></textarea>
</p>
<p>
<label for="request_schwere_dinge">Gibt es besonders schwere oder sperrige Dinge? (Klavier, Tresor, Flügel o. ä.)</label><br />
<textarea name="request_schwere_dinge" id="request_schwere_dinge" rows="8" cols="40"></textarea>
</p>
<h2>Angaben zum Zielort</h2>
<p>
<label for="request_ziel_strasse">Strasse</label><br />
<input type="text" name="request_ziel_strasse" value="" id="request_ziel_strasse" />
</p>
<p>
<label for="request_ziel_plz">Plz</label> / <label for="request_ziel_ort">Ort</label><br />
<input type="text" name="request_ziel_plz" value="" id="request_ziel_plz" />
<input type="text" name="request_ziel_ort" value="" id="request_ziel_ort" /> *
</p>
<p>
<input type="checkbox" name="request_ziel_einfamilienhaus" value="Ja" id="request_ziel_einfamilienhaus" /> <label for="request_ziel_einfamilienhaus">Einfamilienhaus</label><br />
<input type="checkbox" name="request_ziel_wohnung_im" value="Ja" id="request_ziel_wohnung_im" /> <label for="request_ziel_wohnung_im">Wohnung im</label>
<input type="text" name="request_ziel_stock" value="" id="request_ziel_stock" /> Stockwerk (0 für Erdgeschoss)
</p>
<p><input type="submit" value="Jetzt kostenlos Angebot anfordern" name="fertig"></p>
</form>
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if(isset($_POST['fertig'])){
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"Betreff",
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